RUSSAMENTO E APNEE NOTTURNE

I Disturbi respiratori del sonno, come Russamento e apnee notturne, sono un problema medico e sociale sempre piu' diffuso nella popolazione.

Il russamento e' dovuto alla vibrazione dei tessuti molli orofaringei al passaggio dell'aria durante la respirazione. E' molto comune, interessa circa il 40% della popolazione, e' piu' diffuso tra le persone obese e puo' essere presente nell'adulto e nel bambino.

Il russamento semplice, o primario, di solito non ha conseguenze negative sulla salute del paziente. E” spesso causa di problemi di natura “sociale e relazionale” per il disturbo che puo' arrecare al partner.

L'apnea notturna (OSA): Obstructive Sleep Apnea) a differenza del russamento primario e' una patologia medica che puo' avere delle gravissime conseguenze sulla salute del paziente.

E' causata da un'ostruzione parziale delle vie aeree superiori che spesso si verifica nella zona retro palatale e retrolinguale. Questa ostruzione puo' causare una cessazione completa ( apnea ostruttiva) o parziale ( ipopnea) del flusso respiratorio.

Numerosi studi hanno dimostrato che l'OSA rappresenta un fattore di rischio indipendente per

  • ipertensione
  • scompenso cardiaco
  • cardiopatia ischemica
  • aritmie
  • ictus
  • deficit neurocognitivi

Secondo uno studio, il Wisconsin Sleep Cohort Study, una buona percentuale dei soggetti con “

ipertensione resistente

” sono affetti da OSA.

La mortalità da ictus e infarti del miocardio è significativamente più elevata nelle persone affette da apnea ostruttiva del sonno rispetto alla popolazione generale.

Inoltre, a causa della eccessiva sonnolenza diurna presente nei pazienti affetti da OSA, aumenta considerevolmente il rischio di incidenti stradali. Per questo motivo numerosi paesi europei vietano la guida ai pazienti con OSA non in terapia.

La sintomatologia e' caratterizzata da: - Disturbi dello stato di sonno - Disturbi dello stato di veglia - Cefalea mattutina - Irritabilita' - Sonnolenza diurna

La sonnolenza diurna puo' essere valutata mediante la somministrazione di alcuni test tra cui la Scala della sonnolenza di Epworth ( Epwoth Sleepiness Scale).

La diagnosi, fatta da un medico del sonno o da uno specialista che si occupa di patologie del sonno, non puo' prescindere da uno studio del sonno (Polisonnografia). In base al numero di apnee e ipopnee /ora (AHI) l'apnea notturna puo' essere suddivisa in:

Apnea lieve: AHI 5-15

Apnea moderata: AHI 15-30

Apnea grave: AHI >30

TRATTAMENTO

Esistono diverse opzioni di trattamento.
Il trattamento conservativo che comprende la perdita di peso, il cambiamento della posizione in cui si dorme, controllo dell'uso di alcool e farmaci miorilassanti etc.

La terapia “meccanica” che prevede l'utilizzo di ventilatori (CPAP) o apparecchi di avanzamento mandibolare (MAD).
La CPAP e' ancora il “gold-standard” per il trattamento delle OSA. E' una terapia molto efficace ma ha una scarsa aderenza al trattamento. Molti pazienti non riescono a portare il ventilatore per tutta la notte e questo ne riduce l'efficacia.

Una valida alternativa alla CPAP sono gli apparecchi di avanzamento mandibolare (MAD).
Nel 2006 l'American Academy of Sleep Medicine ha cambiato le linee guida decretando l'affidabilita' dei MAD dichiarandoli alternativi alla CPAP nel trattamento dei pazienti con russamento semplice e apnea lieve e/o moderata.

Per i pazienti con apnea grave (AHI >30) e' ancora indicata la CPAP come prima opzione di trattamento. I MAD sono indicati in questi pazienti solo se non riescono a tollerare la CPAP.

Attualmente in USA e in molti paesi nord europei i medici del sonno propongono i MAD come prima opzione

di trattamento ai pazienti affetti da russamento e apnea lieve e/o moderata. Questo ha portato a un grande sviluppo della “Dental Sleep Medicine” ( Odontoiatria del sonno) che puo' essere considerata una nuova branca dell' Odontoiatria e ci sono molti dentisti che limitano la loro attivita' clinica al trattamento di questi pazienti.

LA terapia chirurgica comprende diversi interventi chirurgici che vanno dalla chirurgia dei tessuti molli ( uvulopalato faringoplastica, tonsillectomia, adenoidectomia, etc) alla chirugia ortognatica con avanzamento bimascellare.

APPARECCHI DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE (MAD)

Attualmente sono disponibili in commercio oltre 60 “modelli” di OA ma solo 30 sono stati approvati dalla FDA per il trattamento delle OSA. Il meccanismo d'azione è simile per tutti gli OA: aumentano meccanicamente il volume delle vie aeree superiori spostando la mandibola, e la lingua, in avanti.

Esistono due “classi” di OA:

1) Gli apparecchi di avanzamento mandibolare (MAD) che spostano la mandibola in avanti.

TAP, MAD, apparecchio antirussamento, apnea notturna, Thornton TAP ( Thornton Adjustable Positioner)

2) I “Tongue retaining device” (TRD) che bloccano direttamente la lingua con un meccanismo a “suzione” e la spostano in avanti allontanandola dall'orofaringe.

I MAD sono gli apparecchi più utilizzati per il trattamento del russamento e delle OSA. Sono degli apparecchi in resina acrilica composti da una parte mascellare e una mandibolare collegate da un “meccanismo” di avanzamento ( viti, elastici, cerniere di Herbst etc). E' molto importante che i MAD siano dotati di un meccanismo di avanzamento in modo da poter aumentare gradualmente la protrusione mandibolare.

MECCANISMO D'AZIONE DEI MAD

I MAD aumentano meccanicamente il volume delle vie aeree superiori spostando in avanti la mandibola e, indirettamente, la lingua. Uno studio pubblicato nel 2002 ha evidenziato che il sito più comune di ostruzione nei pazienti con OSA è a livello dell'orofaringe; la protrusione mandibolare allontana la lingua dall'orofaringe e riduce le probabilità di ostruzione durante il sonno. E' stato anche dimostrato che con l'utilizzo dei MAD oltre ad avere un aumento di volume delle vie aeree superiori si ha anche una riduzione della tendenza al “collassamento” delle vie aeree.

I dati disponibili riguardo alla “compliance” dei pazienti che utilizzano i MAD dimostrano che la maggior parte dei pazienti continua ad utilizzare

il MAD anche diversi anni dopo l'inizio della terapia.. Le percentuali di compliance ad un anno sono del 48%-84%, quelle a 4 anni variano dal 62% al 76%.

EFFETTI COLLATERALI

I MAD sono solitamente ben tollerati dai pazienti ma ci possono essere degli effetti collaterali che il più delle volte sono lievi e temporanei. I più comuni sono: ipersalivazione, dolore muscolare e articolare, mobilità e\o indolenzimento dei denti. In alcuni casi gli effetti collaterali possono essere tali da portare all'interruzione del trattamento con MAD.

Un effetto collaterale meno frequente è quello dei cambiamenti occlusali legati all'utilizzo prolungato del MAD .Spesso il paziente riferisce di non poter far toccare i denti posteriori ( posterior open bite) al mattino dopo la rimozione del MAD. La causa di questo posterior open-bite non è chiara ma si pensa che sia secondario ad un “accorciamento” dei muscoli petrigoidei laterali e\o all'accumulo di fluido nel compartimento posteriore dell'ATM. Nella maggior parte dei casi questo open bite è temporaneo e il paziente torna alla sua occlusione abituale dopo alcuni minuti. Alcuni esercizi di stretching e di chiusura “forzata” possono accelerare il ritorno all'occlusione abituale.

In circa il 10% dei pazienti questi cambiamenti occlusali sono permanenti . Alcuni pazienti notano i cambiamenti occlusali solo dopo che sono stati menzionati dal loro dentista. Per altri pazienti questi cambiamenti occlusali sono fastidiosi e in tal caso può essere necessario un trattamento ortodontico, protesico e\o chirurgico.

E' molto importante mettere al corrente il paziente della possibilità di sviluppare malocclusioni in seguito all'utilizzo dei MAD e far firmare un consenso informato prima dell'inizio del trattamento. Bisogna sempre considerare che con i MAD trattiamo una patologia medica importante (OSA) che, se non trattata, può causare danni alla salute del paziente ( ipertensione arteriosa sistemica, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco, aritmie cardiache, ictus. etc) con conseguenze molto più gravi di una banale malocclusione.

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO

L'esame clinico deve valutare: numero degli elementi dentari presenti, il loro stato di salute parodontale, la presenza di faccette d'usura, la lunghezza della corone cliniche, la capacità di protrusione, la presenza di disordini temporomandibolari, presenza di lesioni dei tessuti molli.

Alcune controindicazioni relative all'utilizzo di un MAD sono: 1) numero insufficiente di elementi dentari 2) denti con corone cliniche troppo corte 3)malattia parodontale severa 4) presenza di disordini temporomandibolari.

Una volta consegnato il MAD al paziente inizia la fase di avanzamento graduale dell'apparecchio fino alla remissione della sintomatologia. Durante la fase di avanzamento si valutano i sintomi soggettivi del paziente ( russamento, sonnolenza diurna, cefalea al risveglio etc.) ma si possono anche utilizzare il questionario di Epworth o strumenti, come l'ApneaLink, per monitorare l'efficacia del MAD.

Una volta raggiunta la posizione finale si deve  inviare nuovamente il paziente presso il centro di medicina del sonno per un esame di controllo ( polisonnografia o monitoraggio cardiorespiratorio) con il MAD. Si consiglia di fare dei follow-up ogni sei mesi per i primi due anni e poi annualmente.

 

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